先夫(室)OOO先生(女士)

慟於中華民國OOO年OO月OO日

(農曆O月OO日)上下午O 時

壽終正寢

距生於民國OO年O月O日

享壽OO有O歲

家眷等隨侍在側當即

移靈台北市第二殯儀館

謹擇於民國OOO年OO月OO日

(農曆O月O日) 星期O上午O時

假該館景仰廳舉行聯合奠祭

隨即發引火化

叨 在

杖期夫(護喪妻)

OOO 孝男 OOO (依長幼順序)

孝媳 OOO

孝女 OOO

孝女婿OOO

孝孫 OOO

孝孫媳OOO

孝孫女 OOO

孝孫婿 OOO

族繁不及備載

仝 泣 啟